入会申込
住所変更申込
経歴証明書・研修歴一覧表
専門医認定審査の詳細に関しては専門医一覧をご参照下さい。
経歴証明書は研修内容により色分けをしております。
必ず、カラープリンターからA4用紙にプリントアウト（カラープリンターがない場合は右端を色塗り）してご利用下さい。
- ダウンロード（pdf） ： 経歴（在籍）証明書Ⅰ－A
- ダウンロード（pdf） ： 経歴（在籍）証明書Ⅰ－B※
- ダウンロード（pdf） ： 経歴（在籍）証明書Ⅱ
- ダウンロード（excel）： 形成外科専門医受験用研修歴一覧
（注）
- 経歴（在籍）証明書Ⅰ－A；
- 認定施設あるいは教育関連施設において形成外科研修を行った者用の証明書。
- 経歴（在籍）証明書Ⅰ－B；
- 大学院生研究生などで週3日未満1日以上形成外科臨床研修を行ったもの用の証明書。
- 経歴（在籍）証明書Ⅱ；
- 臨床研修を行ったもの用の証明書。
形成外科実績記録（更新申請）
専門医更新時、学会出席・学会発表及び論文の実績記録を記入して頂き、提出して下さい。
- ダウンロード（word） ： 実績記録 学会出席・発表（様式1）
- ダウンロード（word） ： 実績記録 論文（様式2）
（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。
年間診療実績記録（更新申請）
平成21年1月1日より、専門医の先生方には年間診療実績記録をお取り置き頂き、更新時に提出して下さい。
ダウンロード（word） ： 年間診療実績記録 （様式4）
（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。
学術集会（研究会等）登録申請書（更新申請）
専門医生涯教育のための学術集会（研究会）登録を希望する方は、下記の提出書類を添えて、（社）日本形成外科学会 専門医生涯教育委員会に申請して下さい。
※学術集会（研究会等）登録申請書手引きをよくお読みの上、ご提出下さい。
ダウンロード（word） ： 学術集会（研究会等）登録申請書
（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。
形成外科専門医認定審査用書類
専門医認定審査をご希望する方は、「専門医について、特定領域指導専門医について」をご参照のうえ、事務局にご連絡いただき、書類を申請してください。
皮膚腫瘍外科指導専門医認定審査用書類【新規】
| 様式1：日本形成外科学会特定領域指導専門医認定申請書 | Word | |
|---|---|---|
| 様式2：履歴書 | Word | |
| 様式3-A：研修証明書(研修期間が2015年3月31日以前で、日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科指導専門医が常勤していない施設の場合) | Word | |
| 様式3-B：研修証明書(研修期間が2012年4月1日以降で日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科指導専門医が常勤している施設の場合) | Word | |
| 様式4：業績目録（認定審査用） | Excel | |
| 様式5：手術記録 | Word | |
| 様式6：手術症例の一覧 | Excel |
※様式3,4,5,6は、 制度規則第7章，第18条，19条に該当する申請者は不要です
日本形成外科学会特定領域指導専門医～皮膚腫瘍外科指導専門医制度については、「専門医について、特定領域指導専門医について」をご参照ください。
皮膚腫瘍外科指導専門医資格更新審査用書類【更新】
【更新・新規申請用紙】（認定施設）
施設認定審査を希望する施設につきましては、
「年次報告書・変更について」および「認定施設・教育関連施設の認定申請の手引き」
をご確認の上、以下の指定の用紙にて申請ください。
【更新申請】
お知らせを必ずご確認ください。
※更新申請には、審査登録料(\10,000)が必要となります。
お手元に所定の払込用紙が無い場合は事務局より発送いたしますので、ご連絡ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
| [認定施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。 | ||||
| 日本形成外科学会 認定施設更新申請書 | Word | |||
| 用紙-11 | 認定施設年次報告書 | Word | ||
| 用紙-15 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| 用紙-6 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| 用紙-13 | 変更届 | Word | ||
| [教育関連施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。 | ||||
| 日本形成外科学会 教育関連施設更新申請書 | Word | |||
| 用紙-14 | 教育関連施設年次報告書 | Word | ||
| 用紙-15 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| 用紙-6 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| 用紙-13 | 変更届 | Word | ||
| [教育関連施設（美容外科）] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。 | ||||
| 日本形成外科学会 教育関連施設（美容外科）更新申請書 | Word | |||
| 用紙-美容8 | 教育関連施設（美容外科）年次報告書 | Word | ||
| 用紙-美容10 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| 用紙-6 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| 用紙-13 | 変更届 | Word | ||
【新規申請】
※新規申請には、新規申請手数料・審査登録料(\11,000)が必要となります。
所定の払込用紙を事務局より発送いたしますので、ご連絡ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
| [認定施設] お知らせ《新規-認定施設》を必ずご確認ください。 ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。 | ||||
| 用紙-1 | 認定施設認定申請書 | Word | ||
| 用紙-2 | 申請責任者履歴書 | Word | ||
| 用紙-3 | 診療施設内容説明書-病院全体について- | Word | ||
| 用紙-4 | 診療施設内容説明書-形成外科について- | Word | ||
| 用紙-5 | 診療施設内容説明書-形成外科について- | Word | ||
| 用紙-6 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| 用紙-7 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| 用紙-16 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [教育関連施設] お知らせ《新規-教育関連施設》を必ずご確認ください。 ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。 | ||||
| 用紙-8 | 教育関連施施設申請書 | Word | ||
| 用紙-9 | 教育関連施設内容証明書 | Word | ||
| 用紙-10 | 用紙-9の補足 | Word | ||
| 用紙-6 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| 用紙-7 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| 用紙-16 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [教育関連施設（美容外科）] お知らせ《新規-教育関連施設（美容外科）》を必ずご確認ください。 ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。 | ||||
| 用紙-美容1 | 教育関連施施設（美容外科）申請書 | Word | ||
| 用紙-美容2 | 申請責任者履歴書 | Word | ||
| 用紙-美容3 | 教育関連施施設（美容外科）内容説明書 | Word | ||
| 用紙-美容4 | 美容外科研修年カリユラム | Word | ||
| 用紙-7 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| 用紙-美容6 | 2011年1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| 用紙-美容7 | 推薦状 | Word | ||
■未登録の手術件数報告方法について
▼疾患データベース登録入力前に、患者より登録拒否の申し出があった場合
⇒手順 (click)のとおり、欄外にその未登録分の数字を記載し、理由書様式1とともに提出ください。
▼疾患データベース登録入力後に、患者より登録拒否の申し出があった場合
⇒操作マニュアル72ページを参考に、登録情報の消去を行ってください。
そして手順 (click)のとおり、欄外にその数字を記載し、理由書様式1とともに提出ください。
・理由書 様式１ Word ／ PDF
（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。
